2026年10月23日，邱大叔（化名）出院当天在《服务意见本》向医务人员道谢：“两次住进心血管内科，都得到很好的照顾......”

一个多月前，他突发胸闷、胸痛、大汗淋漓，经120绿色通道接受微创介入手术。前降支这条关键血管被开通，其余血管仍有多处狭窄，需择期分次处理。继续手术怕有风险，住院又无人陪护：老伴年纪大，女儿要照顾幼儿、难以请假。

手术医生、主管医生和护士长向他介绍了科室的“支架术后个案管理+免陪照护服务”。团队用通俗语言讲解病情，打消他对再次手术的顾虑；出院前说明二次入院的绿色通道和入院安排；出院后，护士按1周、1个月、3个月、半年、1年节点随访，通过病友微信群、线上问诊、护理门诊和床位预约，把管理延伸到院外。

冠脉多支病变的治疗，往往不是一次完成的。心脏支架手术有时需要分期进行二次、三次，逐一开通狭窄血管，才能实现完全血运重建。真正的难点常在手术之外：第一次手术后胸闷胸痛缓解，一些患者便松懈下来，停掉复查、不再做后续手术，等症状再次出现，病变可能已经加重。

护理人员正向患者进行电话随访

全流程个案管理盯住的正是这一环节。团队以护士为主导，为患者建立个案档案，定期沟通做好出院追踪随访，患者在随访中完成分次手术的择期、预约、预住院办理等事项。护理团队结合首次介入结果与治疗策略，评估病史、服药和治疗依从性，并联动专科医生和基层医疗单位，梳理影响二次手术与规范服药的难点。

自2024年3月启动至今，这项工作已管理630余名患者，对接服务患者完成后续介入手术。它守住的，正是“不因症状缓解而中断治疗”这条健康底线。

在心血管内科，免陪照护与个案管理彼此衔接。它是在患者和家属知情、自愿选择的前提下，由科室统一安排专职照护人员以及护士，为住院患者提供全天候的生活照料与陪伴，让家属从陪护焦虑中解放出来，患者也不必独自面对住院的日子。

护理人员带领患者做手指康复操

术后，护士第一时间递上温水，用分次饮水、热敷、贴敷、耳穴疗法等方式缓解患者的不适与焦虑；还手把手带患者做“手指操”，打消“一动就出血”的顾虑。科室还把照护延伸到介入术后24小时全案专属服务流程，从生活层面拓展到病情观察和康复指导。从住院到出院，从院内到院外，心血管内科把服务边界一再向前延伸，用专科护理和人文关怀，守护患者的“心”健康。

护理人员为患者进行用药宣教