以“支持之网”赢得安心，肾友生活更加从容——柳人医肾脏病内科综合管理服务为患者“减负”-柳州市人民医院

以“支持之网”赢得安心，肾友生活更加从容——柳人医肾脏病内科综合管理服务为患者“减负”

发布日期：2025-11-12

来源：

点击数：次

慢性肾病，如一条沉默的暗流。

它不喧哗，却持续带走生命的土壤；没有剧烈的崩塌，却有日复一日的侵蚀与流失。

罗女士（化名）曾多次被这条暗流裹挟——频繁的水肿与呼吸困难，让她不得不反复入院，寻求喘息之机。

然而近两年来，那熟悉的窒息感并未再度将她推向急诊的门口。改变的发生，源于柳州市人民医院肾脏病内科所实施的综合医疗服务：

在规范化的慢性肾脏病一体化治疗基础上，再辅以医护联动的慢性病全程照护，为患者构建一张“支持之网”。

建立管理闭环，主动守护健康

在长期的临床工作中，医院肾脏病内科的刘蕾颖副主任医师注意到一个反复出现的现象：

许多像罗女士一样的慢性肾病患者，因合并高血压、心功能不全等问题，在季节更替时尤为脆弱，病情急性加重、反复急诊入院的情况时有发生。

这一幕幕场景，让她和团队开始深入思考：能否建立一种更前置、更连贯的管理模式，帮助患者稳住病情，避免这样被动的“紧急拉锯”？

基于这一初衷，他们逐步推动建立起更具系统性的慢性肾脏病患者个案管理机制。

刘蕾颖和团队开始着手优化流程。他们为每位长期随访的慢性肾脏病患者和腹膜透析患者者建立了详细的个人档案，制定复查频率，这让医护团队能在患者复查前就提前了解其历史病情，预先规划复查重点。在复诊结束、新治疗方案确定后，团队会为患者进行清晰解读，确保每一项调整都能被理解并顺利落实。

这套流程的建立，源于一个朴素的愿望：让医疗关怀从被动应对转向主动守护，在患者感到不确定的时刻，提供清晰、连续的支持，陪伴他们在对抗疾病的路上走得更稳。

打通生命通路，守护透析之路

在肾脏病内科李建飞主任看来，对于步入慢性肾脏病终末期的患者，治疗的核心目标之一，就是让他们有准备、有尊严地平稳过渡到透析阶段。

“很多患者直到病情危急时才不得不开始透析，这不仅身体遭受巨大冲击，治疗费用和住院时间也大幅增加，”李建飞主任介绍道，“我们的任务，就是通过前瞻性的规划和技术准备，把这种‘被动抢救’变为‘主动管理’。”

为此，科室将治疗关口前移，主动构建涵盖“透析前方案选择—透析通路建立—长期通路维护”的全流程管理。团队不仅深耕内科治疗，更将能力拓展至外科领域，常规开展肾透析动静脉内瘘成形术和腹膜透析置管术，确保患者在恰当时机以合适的方式建立“生命线”，更好地进入规律透析。

而当患者的动静脉内瘘出现问题时，科室的血管通路小组会立即介入，降低感染风险，保障患者安全。超声引导下微创手术等技术的应用，也能帮助患者能更快回到常规治疗轨道上。

这一切技术与管理模式的革新，都指向同一个目标：让患者被科技与关怀武装，做自己生命长路的掌舵人。

此外，面对复诊、慢病审批手续繁琐和病友支持不足等现实难题，医院持续优化智慧医院平台，将慢病审批、复诊开药等流程移至线上，让患者少奔波；同时定期举办肾友会活动，促进病友间交流与经验支持，帮助大家将健康管理的关口前移，从源头上降低重症住院的风险。

在引入自动化腹膜透析和远程监测等新技术时，团队也致力于让更多患者能以可承受的成本，得到先进技术带来的治疗便利与生活质量提升。

这一系列以患者为中心的医疗服务改善，正悄然改变着许多肾友的治疗轨迹——入院次数减少了，生活质量提高了。在这场需要持久应对的健康挑战中，这些改变正为更多像罗女士一样的患者，点亮一盏温暖而实在的灯。